Sala Cunas
Datos Generales del Empleado
Apellido y Nombre del Encuestador *
Teléfono del encuestado: *
Empresa donde labora *
Fecha que ingreso a laborar *
Genero *
Cargo que desempeña *
Cod. Empleado *
Información General
Actualmente su estado civil : *
Si, esta casado/acompañado favor colocar el nombre de su pareja "Nombre completo, teléfono, DUI"
Su pareja actualmente labora?
Lugar de trabajo de su pareja?
Teléfono móvil o fijo donde labora su pareja, para casos de emergencia.
Horarios laboral de su pareja
Información de hijos
Tiene Hijos? *
Cuantos hijos adoptivos?
Cuantos hijos propios?
Favor completar la información de su hijo de menor a mayor.
| Masculino | Femenino | Alergias | Discapacidad | |
|---|---|---|---|---|
| Hijo 1 | ||||
| Hijo 2 | ||||
| Hijo 3 | ||||
| Hijo 4 | ||||
| Hijo 8 | ||||
| Hijo 9 | ||||
| Hijo 10 |
ej. Hijo1: Juan Carlos Mendez Gonzales, Fecha: 02/02/2005, Madre: Sandra Andrea Aguirre, Alergias: Polvo, Discapacidad: No tiene.
